Ethique et médecine personnalisée

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3 juillet 2014

La voix du public : la recherche sur la médecine personnalisée connaît une métamorphose éthique

Une méthode canadienne novatrice d’engagement du public permet aux citoyens autour du monde de contribuer à l’élaboration de politiques sur l’éthique des biobanques

En bref

Qui : Dr Michael Burgess, Université de la Colombie-Britannique

Question : Au cours de la dernière décennie, le monde a connu une progression fulgurante du nombre de biobanques. Les collections de milliers, voire de centaines de milliers, d’échantillons ainsi recueillis, allant des prélèvements sanguins aux échantillons postopératoires, ont le potentiel d’accroître considérablement notre compréhension de la santé et de la maladie. En revanche, la recherche dans ce domaine soulève de nombreuses questions d’éthique d’ordre personnel et social en ce qui touche, notamment, le consentement éclairé, la protection de la vie privée et les droits de la collectivité. Les chercheurs veulent trouver de nouvelles façons d’inclure l’apport significatif du public à l’élaboration de politiques sur l’éthique des biobanques.

Projets : En 2007 et en 2009, les Drs Burgess et O’Doherty, appuyés par d’autres collègues, se sont lancés dans l’aventure de la démocratie délibérative pour favoriser une plus grande participation du public aux politiques sur l’éthique des biobanques.

Les faits : Deux forums de démocratie délibérative, BC Biobank Deliberation (2007) et BC Biolibrary Deliberation (2009), ont permis d’amorcer la démonstration du principe selon lequel les tribunes de ce genre s’avèrent utiles pour produire des recommandations stratégiques sur l’éthique des biobanques.

Les faits à l’œuvre : Les principes et les méthodes de démocratie délibérative, dans le contexte des politiques sur l’éthique des biobanques, sont devenus des facteurs clés pour guider les procédures, la gouvernance et les lois concernant les biobanques dans les grandes institutions au Canada, aux États-Unis et en Australie.

Sources : O’Doherty, Kieran, et Michael Burgess. « Public Deliberation to Develop Ethical Norms and Inform Policy for Biobanks: Lessons learnt and challenges remaining », Research Ethics, vol. 9, no 2 (2013), p. 55-77. O’Doherty, Kieran, et coll. « Involving citizens in the ethics of biobank research: Informing institutional policy through structured public deliberation », Social Science and Medicine, vol. 75, no 9 (2012), p. 1604-1611.

Henrietta Lacks est décédée d’un cancer du col de l’utérus en 1951, mais ses cellules demeurent bien vivantes. En effet, la lignée cellulaire HeLa (nommée d’après sa source, la tumeur d’Henrietta Lacks) constitue un outil capital de la recherche biomédicale. Les cellules HeLa se sont révélées essentielles pour la mise au point du vaccin antipoliomyélitique, le clonage, la cartographie génétique et la fécondation in vitro.

Vidéo avec le Dr Burgess

Comme le relate l’ouvrage à succès La vie immortelle d’Henrietta Lacks, même si des milliards de cellules de cette lignée ont été vendues, Mme Lacks et sa famille n’ont jamais consenti au stockage ni à l’utilisation des cellules de la tumeur. C’est donc dire que les cellules d’Henrietta Lacks n’alimentent pas uniquement la recherche biomédicale, mais également d’importants débats en bioéthique.

Cette histoire a attiré l’attention du public sur le domaine en plein essor des biobanques, qui permettent de recueillir, stocker et utiliser des échantillons de tissus comme les prélèvements sanguins et les échantillons postopératoires, et leur utilisation croissante en recherche biomédicale1. Les Drs Michael Burgess et Kieran O’Doherty aident à s’assurer non seulement que les patients et les donneurs actuels des biobanques fournissent un consentement éclairé, mais également que les Canadiens peuvent se prononcer sur l’élaboration et la mise en œuvre des politiques sur l’éthique des biobanques.

« Il semble qu’auparavant, durant un traitement, la seule chose qui importait était la possibilité qu’un sujet contribue à la recherche scientifique plutôt que l’intégration de la recherche scientifique à la vie du patient », souligne le Dr Burgess, titulaire de la chaire en éthique biomédicale à l’Université de la Colombie-Britannique.

Pour corriger ce déséquilibre, le Dr Burgess et ses collègues ont conçu un nouveau modèle qui favorise un apport significatif du public aux politiques sur l’éthique des biobanques, modèle d’ailleurs en voie de devenir l’étalon de référence international pour l’élaboration de procédures, de structures de gouvernance et de lois concernant les biobanques.

L’essor des biobanques

Au cours de la dernière décennie, l’avènement de la génomique et Internet ont propulsé les biobanques vers de nouveaux sommets2. Auparavant, la plupart des biobanques stockaient des centaines ou des milliers d’échantillons dans des hôpitaux ou des laboratoires d’universités. Aujourd’hui, des programmes nationaux concertés créent des biobanques contenant des centaines de milliers, et bientôt des millions, d’échantillons de tissus. La biobanque populationnelle du Royaume-Uni renferme déjà un demi-million d’échantillons d’ADN. Au Canada, la biobanque québécoise CARTaGENE recueillera des échantillons de 37 000 personnes au terme de sa construction.

Qu’est-ce qu’une biobanque?

Une biobanque consiste en une collection de tissus humains, y compris le sang. Les tissus sont parfois stockés durant des décennies, par exemple après une autopsie3. Certaines biobanques recueillent des échantillons pour des raisons bien précises, les principales étant la recherche médicale, les enquêtes criminelles (profils d’ADN) et l’identification humaine (biobanques de personnel militaire). Aujourd’hui, de nombreuses biobanques sont créées ou regroupées pour faciliter la recherche en génétique populationnelle ou communautaire.

Les chercheurs prévoient que la taille gigantesque des collections leur permettra de déceler des différences génétiques et environnementales subtiles qui contribuent aux maladies comme le diabète, le cancer ou la sclérose en plaques. « Les biobanques constituent l’une des principales innovations nécessaires à l’évolution de la génomique et de la médecine personnalisée », affirme le Dr Burgess.

Toutefois, cette montée du recours aux biobanques a également ouvert une nouvelle frontière en bioéthique où les pierres angulaires traditionnelles, comme le consentement éclairé, ne suffisent plus. À l’heure actuelle, le consentement éclairé consiste à donner volontairement aux chercheurs la permission d’utiliser des échantillons de tissus en sachant clairement en quoi consiste la recherche. Cependant, dans le cas d’un don de tissus à une biobanque, ni le donneur ni la biobanque ne peuvent prévoir, ni même imaginer, les utilisations possibles des tissus.

« Le consentement éclairé repose sur l’hypothèse que je connais les risques – comme la protection de la vie privée – et les avantages auxquels je consens. Si vous ne pouvez pas me dire ce que vous allez faire avec un échantillon, je ne peux donner mon consentement », précise le Dr Burgess. « Mais je pourrais donner un consentement éclairé à une description détaillée de la façon dont les décisions sur mes échantillons et mes données seront prises, ou de la gouvernance de la biobanque », a-t-il ajouté.

La collecte de données génomiques engendre d’autres difficultés éthiques. Les donneurs ne peuvent fournir seuls un consentement pour d’autres membres de leur famille ou de la collectivité qui partagent leurs traits génétiques. Cette question est particulièrement préoccupante pour les communautés des Premières Nations au Canada, au sein desquelles de nombreuses prises de décisions sont censées refléter les intérêts généraux de la communauté.

Afin d’aborder les grandes questions d’éthique d’ordre personnel, social et juridique soulevées par les biobanques modernes, les chercheurs se tournent vers les personnes touchées par ce domaine de recherche et qui en financent une bonne partie : les citoyens. « Les publications savantes posaient généralement un regard critique sur les activités d’engagement du public antérieures parce que la collectivité n’avait pas vraiment l’occasion de s’investir dans les politiques sur les biobanques ni même dans les discussions entourant ces questions », affirme le Dr O’Doherty, professeur de psychologie sociale appliquée à l’Université de Guelph, qui a dirigé la délibération sur la biothèque de la C. B. en 2009.

Le Dr Burgess estimait qu’il fallait aller au-delà de la sphère des pratiques de bioéthique existantes et emprunter une technique des sciences politiques : la démocratie délibérative. Officialisée par des spécialistes des sciences politiques dans les années 1980, cette approche vise à faciliter les discussions communautaires sur des questions controversées et complexes. Elle allie les concepts de l’assemblée citoyenne et du jury citoyen, selon le Dr Burgess.

Pourquoi la démocratie délibérative?

La démocratie délibérative est une forme de conversation publique dirigée au sujet d’une question complexe. Ce processus suppose que les citoyens peuvent et doivent apporter d’importantes contributions aux questions stratégiques. La discussion délibérative est caractérisée par un groupe diversifié de participants qui apprennent les aspects techniques et les perspectives sociales d’une question, échangent respectueusement des points de vue, écoutent activement les autres et formulent des conseils pratiques. À la différence du sondage ou du groupe de discussion, la discussion délibérative offre aux participants des renseignements de base détaillés et neutres, et insiste sur les intérêts « citoyens » plutôt que personnels.

Éclairer les politiques par l’engagement du public

Avec la délibération sur la biobanque de la C.-B. en 2007 et celle sur la biothèque en 2009, le Dr Burgess et ses collègues ont amorcé la démonstration du principe selon lequel les forums de démocratie délibérative s’avèrent utiles pour produire des recommandations stratégiques sur l’éthique des biobanques. Chacune des délibérations comprenait un groupe diversifié de plus d’une vingtaine d’adultes britanno-colombiens choisis au hasard. La délibération de 2007 cherchait à déterminer si les participants appuyaient l’idée de créer une biobanque en C. B. et, dans l’affirmative, comment procéder.

Au cours de séances étalées sur deux fins de semaine, les participants se sont tout d’abord renseignés sur les biobanques en lisant un livret d’information spécialement conçu pour eux, puis en assistant aux présentations d’experts et de divers intervenants. Ils ont alors posé des questions, discuté en petits groupes et travaillé en réunion plénière pour fournir des conseils stratégiques.

Les participants appuyaient énergiquement l’idée de créer une biobanque en C.-B. À la surprise des chercheurs, un des participants s’interrogeait surtout sur la façon de garantir une exploitation efficiente des biobanques financées par l’État afin d’optimaliser la rentabilité économique de l’investissement des contribuables dans la recherche.

Pour le Dr Burgess, la réussite était palpable. « À la fin de la journée, les membres de l’équipe de recherche se sont assis et j’ai dit “c’est incroyable, mais ça marche” », se rappelle-t-il au sujet du lancement de ce modèle dans un contexte de recherche en santé.

Les faits à l’œuvre : Inclure le public dans les discussions sur la bioéthique

« La délibération sur la biobanque de la C.-B. et celle sur la biothèque ont alimenté une nouvelle réflexion sur la bioéthique de la recherche », observe le Dr Kieran O’Doherty. « Cette recherche a aidé à favoriser une façon différente de concevoir et d’appliquer la bioéthique », ajoute-t-il, tout en soulignant la discussion du sujet par l’influent Hastings Center Report4. « Il ne s’agit pas simplement du philosophe qui s’évertue à expliquer en quoi consiste l’éthique, mais plutôt de l’inclusion du public dans les discussions, et nous avons besoin de mécanismes pour assurer un tel apport du public », a-t-il précisé.

La délibération de 2009 a été tenue conjointement avec BC BioLibrary, qui n’est pas une biobanque, mais un organisme général créé pour faciliter la collecte et l’utilisation des échantillons des biobanques à des fins de recherche.

La délibération était axée sur l’élaboration de recommandations stratégiques bien précises, qui ont eu un retentissement immédiat sur les procédures de BC BioLibrary et qui ont permis d’orienter la création du nouvel Office of Biobank Education and Research à l’Université de la Colombie-Britannique.

« La délibération a changé la façon d’aborder les gens pour leur parler de l’utilisation de leurs tissus à des fins de recherche », déclare le Dr Burgess. Au lieu d’utiliser des ressources en ligne ou des ressources imprimées comme premier point de contact avec les donneurs potentiels, les participants à la délibération sur la biothèque ont insisté sur le fait qu’ils préféraient être consultés en personne par quelqu’un qui pouvait immédiatement répondre à leurs questions.

La méthode d’engagement du public des Drs Burgess et O’Doherty axée sur la démocratie délibérative pour les politiques sur l’éthique des biobanques a eu un retentissement international. En 2007, la Dre Barbara Koenig lançait le programme de bioéthique de la clinique Mayo en même temps que la clinique créait sa propre biobanque. Elle a alors eu recours à ce qu’elle désigne comme la « méthode Burgess » pour inviter le public à participer à la création de la biobanque5. Les participants aux délibérations ont proposé la création d’un conseil consultatif communautaire permanent sur la biobanque représentant diverses perspectives religieuses et ethniques, suggestion que la clinique Mayo a adoptée.

« Durant les trois années de la mise sur pied de la biobanque, le moindre élément concernant la gouvernance ou le fonctionnement a été soumis au conseil consultatif communautaire, y compris la conception de la biobanque et des documents de consentement », précise la Dre Koenig, maintenant professeure d’anthropologie médicale et de bioéthique à l’Université de la Californie à San Francisco.

Dans le même ordre d’idées, en 2008, le bureau du ministère de la Santé d’Australie-Occidentale chargé d’élaborer l’énoncé de principe sur les biobanques a utilisé le modèle de la délibération sur la biobanque de la C.-B. pour tenir des consultations auprès du public et des intervenants afin d’éclairer les politiques.

Soixante ans après le décès d’Henrietta Lacks, la délibération sur la biobanque de la C.-B. et celle sur la biothèque aident des gens partout dans le monde à faire entendre leur opinion non seulement sur les choix des biobanques, mais également sur la situation globale des politiques sur l’éthique. « Nous avons démontré que l’engagement délibératif est un outil stratégique qui permet la prestation de conseils publics étayés », affirme le Dr Burgess.

 

http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/48095.html 

 

 

 

 

 


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